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第３回･第４回 元気回復事業　参加申込フォーム

※傷害保険に加入しますので氏名はフルネームで、年齢の記入もお願いします。
　こちらの保険は地震・放射能の被害には対応しておりません。
※申込時に申請した参加者以外の方は参加できません。
※ご記入いただいた個人情報は、元気回復事業のみに使用させていただきます。

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関連書類

令和６年度教養文化分野の元気回復事業（第３回・第４回）の募集について

参加希望事業※必須
どちらも希望される場合は、各事業ごとにお申込みください。
参加希望事業を選択
作品受取場所
陶芸体験（第3回）に申込の方は選択してください。
[●申込者] 所属名※必須
[●申込者] 職員番号※必須
[●申込者] 氏名※必須
[●申込者] 所属連絡先※必須
[●申込者] 携帯電話番号※必須
[●申込者] メールアドレス※必須

（確認用）
[▽参加者1] 職員番号
組合員のみ
[▽参加者1] 氏名
[▽参加者1] 区分[1]
[▽参加者1] 区分[1]を選択
[▽参加者1] 年齢
[▽参加者1] 区分[2]
[▽参加者1] 区分[2]を選択
[■参加者2] 職員番号
組合員のみ
[■参加者2] 氏名
[■参加者2] 区分[1]
[■参加者2] 区分[1]を選択
[■参加者2] 年齢
[■参加者2] 区分[1]
[■参加者2] 区分[1]を選択
[○参加者3] 職員番号
組合員のみ
[○参加者3] 氏名
[○参加者3] 区分[1]
[○参加者3] 区分[1]を選択
[○参加者3] 年齢
[○参加者3] 区分[2]
[○参加者3] 区分[2]を選択
[◆参加者4] 職員番号
組合員のみ
[◆参加者4] 氏名
[◆参加者4] 区分[1]
[◆参加者4] 区分[1]を選択
[◆参加者4] 年齢
[◆参加者4] 区分[2]
[◆参加者4] 区分[2]を選択
備考

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは茨城県庁生活協同組合です。

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